هرچه این ضریب بالاتر باشد نشان‌دهنده آن است که سهم بیشتری از درآمد بیمه‌گر صرف پرداخت خسارات درمانی شده و حاشیه سود یا منابع احتیاطی کمتری باقی می‌ماند. بهبود این شاخص به معنی کاهش هزینه‌های پرداختی و کارآمدتر شدن نظام بیمه‌ای است. یکی از راهبردهای موثر برای کاهش ضریب خسارت، سرمایه‌گذاری در اقدامات پیشگیرانه است که با جلوگیری از بروز یا تشدید بیماری‌ها منجر به کاهش مطالبات درمانی می‌شود. اهمیت این راهبرد تا حدی است که سازمان‌های بین‌المللی سلامت، پیشگیری را نه هزینه بلکه نوعی سرمایه‌گذاری تلقی می‌کنند.
طبق گزارش‌های بین‌المللی، اقدامات پیشگیری در حوزه سلامت هم در کوتاه‌مدت و هم بلندمدت مقرون‌به‌صرفه هستند و سرمایه‌گذاری در بهداشت عمومی علاوه بر نتایج سلامت، منافع اقتصادی، اجتماعی و زیست‌محیطی گسترده‌ای به همراه دارد. به بیان دیگر هر مقدار هزینه‌ای که امروز صرف پیشگیری از بیماری شود در آینده چندین برابر آن از هزینه‌های درمان و خسارات اقتصادی ناشی از بیماری‌ها خواهد کاست. بنابراین، تمرکز بر پیشگیری می‌تواند وضعیت مالی بیمه‌های درمانی را بهبود بخشد و در عین حال سلامت جامعه را ارتقا دهد.
اقدامات پیشگیرانه در سه سطح اولیه، ثانویه و ثالثیه قابل دسته‌بندی هستند که هر کدام نقشی خاص در کاهش بار بیماری‌ها و هزینه‌های درمانی دارند. برنامه‌ریزی همه‌جانبه برای هر سه سطح پیشگیری، کلیدی برای مدیریت مطالبات بیمه و کاهش ضریب خسارت است که در ادامه به هر یک از این سطوح و تاثیر آنها بر کاهش هزینه‌ها اشاره می‌شود:
پیشگیری اولیه: این دسته شامل اقداماتی است که از بروز بیماری یا آسیب جلوگیری می‌کند، مانند واکسیناسیون، آموزش سلامت و بهبود ایمنی جاده‌ای. تاثیر این مداخلات در کاهش هزینه‌های آتی چشم‌گیر است. برای مثال، واکسیناسیون از مقرون‌به‌صرفه‌ترین مداخلات حوزه سلامت بوده و مطالعات نشان داده‌اند هر 1 دلار سرمایه‌گذاری در واکسن‌ها حدود 16 دلار صرفه‌جویی در هزینه‌های درمانی و بهره‌وری به همراه دارد (حتی اگر منافع اجتماعی-اقتصادی وسیع‌تر در نظر گرفته شود این بازگشت می‌تواند تا 44 دلار به ازای هر 1 دلار برسد).
همچنین، پیشگیری از حوادث نیز نقش مهمی در حفاظت از منابع بیمه‌ای دارد؛ طبق گزارش سازمان جهانی بهداشت، سوانح جاده‌ای سالانه هزینه‌ای معادل ۳ درصد تولید ناخالص داخلی کشورها به اقتصاد تحمیل می‌کند، لذا سرمایه‌گذاری در ایمنی راه‌ها (مانند ارتقای استانداردهای خودرو، آموزش رانندگی ایمن و اعمال قوانین سخت‌گیرانه) می‌تواند از خسارات مالی عظیم ناشی از تصادفات جلوگیری کند.
پیشگیری ثانویه: این سطح به اقداماتی اشاره دارد که هدفشان تشخیص زودهنگام و درمان به‌موقع بیماری‌ها برای جلوگیری از پیشرفت آنها به مراحل شدیدتر و پرهزینه‌تر است. غربالگری‌های سلامت (مانند ماموگرافی برای سرطان پستان، تست پاپ‌اسمیر برای سرطان دهانه رحم، آزمایش قند خون و فشار خون برای شناسایی دیابت و پرفشاری خون) از جمله مداخلات پیشگیری ثانویه هستند. شواهد علمی تایید می‌کنند که تشخیص زودرس بیماری‌های مزمن می‌تواند فشار مالی وارده بر سیستم سلامت را کاهش دهد و از هزینه‌های سنگین درمان مراحل پیشرفته جلوگیری کند.
به عنوان مثال، فردی که از طریق چکاپ دوره‌ای متوجه ابتلا به فشار خون بالا می‌شود، با شروع درمان و مدیریت به‌موقع می‌تواند از عوارض جدی مانند سکته مغزی یا نارسایی قلبی پیشگیری کند و بدین ترتیب هم کیفیت زندگی خود را حفظ کند و هم مانع از تحمیل هزینه‌های سنگین بستری و جراحی به بیمه‌گر شود. بنابراین سرمایه‌گذاری بیمه‌ها در برنامه‌های غربالگری (مانند تامین مالی تست‌های دوره‌ای و معاینات سلامت) می‌تواند در بلندمدت با کاهش تعداد و شدت موارد خسارت ضریب خسارت را کاهش دهد.
پیشگیری ثالثیه: هنگامی که بیماری یا آسیب رخ داد، تلاش‌های پیشگیری ثالثیه برای مدیریت ساختاریافته و طولانی‌مدت بیماری با هدف جلوگیری از عوارض و ناتوانی‌های بیشتر انجام می‌شود. این سطح از پیشگیری عمدتا شامل مدیریت و مراقبت فعال بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن (دیابت، بیماری قلبی، آسم، سرطان‌ها و غیره) است تا از تشدید بیماری، عود مجدد یا بروز عوارض جلوگیری گردد.
اجرای برنامه‌های مدیریت بیماری‌های مزمن به‌صورت ساختاریافته می‌تواند به‌طور محسوسی هزینه‌های درمانی را کاهش دهد؛ یافته‌های یک مطالعه در چین نشان داد که ارائه مراقبت‌های اولیه فعال به بیماران دیابتی و مبتلایان به فشار خون باعث افزایش ویزیت‌های مراقبت‌های اولیه و کاهش مراجعه به متخصص و بیمارستان شده است، به‌طوری که کاهش هزینه‌های بستری بیش از هزینه اجرای این برنامه مدیریت بیماری بوده است. به عبارتی، پیشگیری ثالثیه با جلوگیری از بستری‌های غیرضروری (مثل جلوگیری از قطع عضو در بیمار دیابتی از طریق مراقبت مستمر از پا، یا جلوگیری از حملات آسم شدید با پیگیری منظم) می‌تواند بار مالی کلی را کاهش دهد.
برای شرکت‌های بیمه درمانی، مشارکت در برنامه‌های مدیریت بیماری (از طریق پوشش هزینه‌های آموزش بیماران، پیگیری دارویی، مشاوره تغذیه و ورزش و غیره) منجر به کاهش دفعات بستری و درمان‌های پرهزینه در آینده خواهد شد و در نهایت نسبت خسارات به حق بیمه را پایین می‌آورد. این سودمندی اقتصادی حتی در کوتاه‌مدت نیز قابل مشاهده است؛ به عنوان نمونه با کنترل دقیق بیماران پرخطر، در همان یکی دو سال اول از بروز موارد اورژانسی گران‌قیمت پیشگیری می‌شود.
تمام سطوح پیشگیری که اشاره شد، در کنار هم یک سپر حفاظتی در برابر وقوع بیماری‌های شدید و حوادث تشکیل می‌دهند. با اجرای هم‌زمان پیشگیری اولیه (جلوگیری از بیماری)، ثانویه (کشف زودرس) و ثالثیه (مدیریت بیماری موجود) چرخه معیوب بیماری-درمان پرهزینه شکسته می‌شود و در نتیجه تعداد و شدت خساراتی که بیمه‌گر باید پرداخت کند به طور چشم‌گیری کاهش می‌یابد. این امر کاهش ضریب خسارت را به دنبال خواهد داشت و به بیمه‌گران امکان می‌دهد منابع خود را به جای هزینه در درمان پیامدهای بیماری، در بهبود خدمات و پوشش‌دهی بیشتر متمرکز کنند.
سرمایه‌گذاری در پیشگیری علاوه بر بهبود شاخص‌های سلامت، از منظر اقتصادی نیز توجیه‌پذیر است. تحلیل هزینه-فایده (Cost-Benefit Analysis) نشان می‌دهد بسیاری از مداخلات پیشگیرانه در بلندمدت حتی صرفه‌جویی خالص مالی ایجاد می‌کنند یا به‌ازای هر واحد هزینه، چندین برابر منافع اقتصادی برمی‌گردانند که در ادامه به چند نمونه و شواهد این موضوع اشاره می‌شود:
بازگشت سرمایه (ROI) بالا: بسیاری از مطالعات بین‌المللی نشان داده‌اند که نرخ بازگشت سرمایه در حوزه پیشگیری چشم‌گیر است. به‌عنوان نمونه سازمان جهانی بهداشت تخمین زده است هر 1 دلاری که در اقدامات پیشگیرانه منتخب سازمان جهانی بهداشت برای مقابله با بیماری‌های غیرواگیر در کشورهای با درآمد پایین و متوسط سرمایه‌گذاری شود تا سال 2030 حداقل 7 دلار بازگشت اقتصادی خواهد داشت.
این رقم بیانگر صرفه‌جویی در هزینه‌های درمانی آینده و منافع ناشی از ارتقای بهره‌وری نیروی کار و توسعه اقتصادی است. نمونه دیگر در حوزه واکسیناسیون است که پیش‌تر ذکر شد؛ سرمایه‌گذاری روی واکسن‌ها نه تنها جان‌میلیون‌ها نفر را نجات داده بلکه از هزینه‌های سنگین اپیدمی‌ها و درمان بیماری‌های عفونی جلوگیری کرده و نسبت فایده به هزینه بسیار بالایی را رقم زده است. در واقع بسیاری از مداخلات پیشگیری جزء معدود مداخلات نظام سلامت هستند که می‌توانند صرفه‌جویی قابل‌توجهی در هزینه‌های سلامت داشته باشند.
نمونه‌های موفق اجرایی: شواهد دنیای واقعی نیز مؤید نتایج مثبت اقتصادی پیشگیری است. به عنوان نمونه شرکت جانسون‌اندجانسون (J&J) با سرمایه‌گذاری در برنامه‌های جامع بهداشت و سلامتی کارکنان (برنامه‌های پایش سلامت، تشویق به فعالیت بدنی، ترک سیگار و...) طی سال‌های 2002 تا 2008 توانست به‌ازای هر 1 دلار هزینه‌کرد در برنامه‌های سلامتی کارکنان، حدود 2.7 دلار صرفه‌جویی در هزینه‌های درمانی خود داشته باشد. این شرکت برآورد کرده که در یک دهه اجرای این برنامه‌های پیشگیرانه، مجموعا 250میلیون دلار از هزینه‌های پزشکی مستقیم را صرفه‌جویی کرده است.
چنین ارقامی نشان می‌دهد که حتی در بازه میان‌مدت نیز پیشگیری می‌تواند بازده مالی قابل‌توجهی داشته باشد. از سوی دیگر تجربه‌های ملی نیز نشان داده‌اند مداخلاتی مانند مالاریا زدایی، بهبود بهداشت آب و واکسیناسیون همگانی که در دهه‌های گذشته در بسیاری از کشورها اجرا شد، علاوه بر ارتقای امید به زندگی، رشد اقتصادی را تسریع کرده و منابع مالی دولت‌ها را که در غیر این صورت صرف درمان و ازکارافتادگی می‌شد آزاد نموده است.
بانک جهانی نیز در گزارش‌هایی نظیر «سرمایه‌گذاری برای آینده» بر این نکته تاکید دارد که هزینه در حیطه‌های پیشگیری (از کاهش مصرف دخانیات تا ایمن‌سازی جاده‌ها) نه تنها هزینه نیست بلکه نوعی پس‌انداز و سرمایه‌گذاری برای آینده پایدار اقتصادی کشورهاست.
بازدهی کوتاه‌مدت همراه با بلندمدت: برخلاف تصور رایج که منافع پیشگیری را بسیار بلندمدت می‌داند، برخی از اقدامات پیشگیرانه در کوتاه‌مدت نیز اثرات مالی خود را نشان می‌دهند.
به عنوان نمونه واکسیناسیون آنفلوآنزا در سالمندان می‌تواند در همان فصل سرماخوردگی، هزینه‌های بستری و درمان موارد شدید آنفلوآنزا را کاهش دهد و در عرض چند ماه نسبت هزینه-فایده مثبت ایجاد کند و یا سرمایه‌گذاری در ترویج تغذیه سالم و ورزش ممکن است ظرف 1-2 سال به کاهش موارد جدید دیابت و فشار خون منجر شود و از تعداد ویزیت‌ها و داروهای موردنیاز بکاهد. برخی تحلیل‌ها حتی نشان داده‌اند که مداخلات پیشگیرانه معینی می‌توانند ظرف یکی دو سال به بازگشت سرمایه برسند همانند برنامه‌هایی که با هزینه کم نظیر آموزش و مشاوره، کاهش قابل ملاحظه‌ای در بستری‌های گران‌قیمت ایجاد می‌کنند.
بنابراین در تحلیل هزینه-فاید، باید به هر دو جنبه کوتاه‌مدت و بلندمدت توجه داشت. مجموع شواهد حاکی از آن است که سرمایه‌گذاری پیشگیرانه در بیشتر موارد یکی از کم‌ریسک‌ترین و پربازده‌ترین محل‌های مصرف منابع بیمه‌ای است زیرا در نهایت باعث کاهش نسبت خسارت و بهبود پایداری مالی بیمه‌گر می‌شود.
