نگاه کوتاه‌مدت مالی: یکی از چالش‌های اساسی ماهیت بلندمدت بسیاری از منافع پیشگیری است. مدیران بیمه و سیاستگذاران ممکن است به دلیل فشارهای مالی سالانه تمایل کمتری به صرف منابع در اموری داشته باشند که بازده آنها شاید در افق زمانی چندساله آشکار شود. این نگاه کوتاه‌مدت می‌تواند به کم‌اولویت شدن پیشگیری بینجامد.
برای نمونه در نظام سلامت هند هنوز بخش عمده منابع صرف خدمات درمانی بیمارستانی می‌شود و سهم پیشگیری و خدمات سرپایی بسیار کمتر است (۱۴درصد کل هزینه سلامت صرف پیشگیری در برابر ۳۸درصد برای خدمات بستری). این عدم توازن بودجه‌ای که بیشتر به درمان تا پیشگیری بیماری اختصاص دارد یک چالش ساختاری محسوب می‌شود. در بسیاری از کشورهای با درآمد کم و متوسط نیز بودجه سلامت محدود است و رقابت شدیدی بین تامین مالی درمان‌های فوری و برنامه‌های پیشگیری وجود دارد.
عدم مشوق کافی برای بیمه‌گران: در برخی نظام‌های بیمه‌گری به‌ویژه بیمه‌های خصوصی و بازرگانی، سرمایه‌گذاری در پیشگیری از سوی یک شرکت ممکن است منجر به انتفاع کلیت جامعه شود اما ممکن است تمامی منافع مالی آن به طور مستقیم به همان شرکت بازنگردد (یک نمونه اینست که فردی که سالم می‌ماند ممکن است سال بعد شرکت بیمه‌گر خود را تغییر دهد). این پدیده می‌تواند باعث تردید شرکت‌های بیمه در صرف هزینه‌برای برنامه‌های پیشگیرانه شود.
افزون بر این گاه چارچوب‌های مقرراتی نیز مانع انگیزه‌بخشی لازم می‌شوند؛ به عنوان نمونه در ایالات متحده قانون «Medical Loss Ratio» شرکت‌های بیمه را ملزم می‌کند درصد معینی از حق بیمه را صرف هزینه‌های مراقبت درمانی کنند، اما هزینه‌های مربوط به برخی برنامه‌های پیشگیری جامعه‌محور یا خدمات اجتماعی مرتبط با سلامت ممکن است در ردیف هزینه‌های اداری طبقه‌بندی شود و در نتیجه بیمه‌گر را از نظر مقرراتی تحت فشار قرار دهد. چنین سازوکارهایی اگر اصلاح نشوند می‌توانند سرمایه‌گذاری بیمه‌ها در حوزه پیشگیری را محدود سازند.
فقدان ساختارهای ارائه خدمت: اجرای موفق برنامه‌های پیشگیری نیازمند وجود زیرساخت‌های بهداشتی و شبکه‌های ارائه خدمات اولیه قوی است. در برخی کشورها علی‌رغم تمایل به پیشگیری، کمبود نیروی انسانی آموزش‌دیده (مانند بهورز، مراقب سلامت، پزشک خانواده) یا ضعف نظام ارجاع و داده‌های سلامت، مانع از اجرای اثربخش اقدامات پیشگیرانه می‌شود. لذا اگر نظام مراقبت اولیه نتواند افراد در معرض خطر را شناسایی و پیگیری کند، برنامه‌های غربالگری به هدف خود نمی‌رسند. این چالش به‌ویژه در مناطق روستایی و محروم پررنگ‌تر است که جمعیت پراکنده و منابع محدود هستند.
موانع فرهنگی و رفتاری: موفقیت بسیاری از اقدامات پیشگیرانه همانند تغییر سبک زندگی، مراجعه منظم و چکاپ و رعایت توصیه‌های پزشکی وابسته به همکاری و مشارکت فعال مردم است. نبود آگاهی کافی در جامعه در مورد فواید پیشگیری یا عدم اعتماد برخی افراد به برنامه‌های پیشگیرانه می‌تواند اجرای این سیاست‌ها را دشوار کند با تاکید بر این نکته که تغییر رفتار جامعه کاری زمان‌بر و پیچیده است و نیازمند آموزش و فرهنگ‌سازی مداوم است.
تغییر رویکرد بودجه‌ریزی: یکی از راهبردهای کلان، اختصاص بودجه پایدار و رو به‌رشد به حوزه پیشگیری در سطح ملی و بیمه‌ای است. تعیین حدنصاب معینی (مثلا Xدرصد از کل هزینه‌های سلامت) برای برنامه‌های سلامت همگانی و پیشگیری می‌تواند تضمین‌کننده تداوم این اقدامات باشد. برخی کشورها با ایجاد صندوق‌های اختصاصی پیشگیری یا وضع مالیات بالا بر کالاهای آسیب‌رسان (مثل مالیات سیگار و نوشابه‌های قندی) و هدایت عواید آن به برنامه‌های سلامت همگانی منابع مالی لازم را تامین کرده‌اند.
این اقدام علاوه بر تامین بودجه، خود نقش پیشگیرانه (از طریق گران کردن کالاهای مضر) دارد. همچنین لازم است در ارزیابی عملکرد بیمه گران شاخص‌های مرتبط با پیشگیری و ارتقای سلامت نیز لحاظ شود تا انگیزه کافی برای سرمایه‌گذاری در این بخش فراهم گردد.
مشوق‌های بیمه‌ای برای سلامت‌محوری: شرکت‌های بیمه گر می‌توانند با طراحی طرح‌های تشویقی، بیمه‌گذاران را به رفتارهای سالم ترغیب کنند که در نهایت به کاهش خسارات منجر می‌شود. به عنوان نمونه ارائه تخفیف در حق بیمه به افرادی که در برنامه‌های مدیریت بیماری‌های مزمن شرکت فعال دارند یا دادن پاداش‌ها و امتیازات (مانند بازپرداخت بخشی از هزینه عضویت در باشگاه‌های ورزشی یا تکمیل دوره‌های ترک سیگار) از جمله راهبردهای موفق در برخی کشورها بوده است.
این اقدامات که ذیل مفهوم «بیمه مبتنی بر ارزش سلامت» قرار می‌گیرند، هم به نفع بیمه‌گر (کاهش ریسک بیماری در پرتفوی بیمه) و هم بیمه‌شده (دریافت پاداش مالی و سلامت بهتر) است. تجربه شرکت‌هایی در آفریقای جنوبی و آمریکا نشان داده که چنین برنامه‌هایی می‌تواند مشارکت مردم را در فعالیت‌های پیشگیرانه بالا ببرد و در بلندمدت هزینه‌های مطالبات را کاهش دهد.
تقویت مراقبت‌های اولیه و ادغام خدمات پیشگیرانه: راهبرد اساسی دیگر تقویت شبکه مراقبت‌های بهداشتی اولیه است. هرچه پزشکان خانواده، مراکز بهداشت و خانه‌های سلامت نقش پررنگ‌تری در نظام سلامت داشته باشند، پیشگیری و پیگیری مستمر بیماران بهتر انجام می‌شود. ادغام خدمات پیشگیری در بسته‌های پایه بیمه درمان (مانند پوشش واکسن‌ها، چکاپ‌های منظم، ویزیت‌های دوره‌ای بیماران مزمن، مشاوره‌های تغذیه و روان) یک ضرورت محسوب می‌شود.
این ادغام باعث می‌شود بیمه‌شدگان بدون دغدغه مالی از خدمات پیشگیرانه بهره‌مند شوند و در نتیجه از بسیاری هزینه‌های سنگین آتی اجتناب گردد. نمونه موفق جهانی در این زمینه شبکه‌های پزشک خانواده و بهورزان در سیستم مراقبت اولیه برخی کشورهاست که توانسته‌اند با پیگیری فعال جمعیت تحت پوشش، شاخص‌های سلامت را ارتقا داده و نیاز به خدمات تخصصی پرهزینه را کاهش دهند.
آموزش و فرهنگ‌سازی: راهبرد مکمل تمامی مواردی که اشاره شد، افزایش آگاهی و مشارکت همگانی است. بیمه‌گران می‌توانند در کنار وزارت بهداشت در برنامه‌های آموزش سلامت جامعه سرمایه‌گذاری کنند. هرچه آحاد جامعه بیشتر به اهمیت پیشگیری واقف باشند و آن را جزئی از حقوق و تکالیف سلامت خود بدانند، موفقیت اقدامات پیشگیرانه بیشتر تضمین خواهد شد.
برگزاری کارزار‌های اطلاع‌رسانی در زمینه تغذیه سالم، تحرک بدنی و ترک دخانیات، توسعه برنامه‌های تلفن همراه، سامانه‌های پایش سلامت شخصی و همچنین آموزش بیمه‌شدگان در زمان صدور بیمه‌نامه درباره مزایای استفاده از خدمات پیشگیرانه همگی می‌تواند فرهنگ پیشگیری‌محوری را تقویت کند. این فرهنگ‌سازی در بلندمدت رفتار بیمه‌شدگان را نیز تغییر می‌دهد و آنها را از مصرف‌کننده مطلق خدمات درمانی به شریک فعال در حفظ سلامت خود تبدیل می‌کند که نتیجه نهایی آن کاهش بار مالی بیماری‌ها برای صنعت بیمه کشور است.
برخی کشورهای با درآمد کم و متوسط (LMICs) طی سال‌های اخیر طرح‌ها و سیاست‌های متنوعی را برای بهره‌گیری از ظرفیت پیشگیری در کاهش بار بیماری‌ها و مدیریت منابع سلامت اجرا کرده‌اند. بررسی این تجربیات می‌تواند راهگشای سیاستگذاری در دیگر کشورها باشد که در ادامه بدان اشاره می‌شود.
برزیل - راهبرد سلامت خانواده: برزیل از دهه ۱۹۹۰ یک برنامه ملی تحت عنوان راهبرد سلامت خانواده (Family Health Strategy) را اجرا کرده که مبتنی بر ارائه مراقبت‌های اولیه و پیشگیرانه توسط گروه‌های سلامت چندرشته‌ای در سطح جامعه است. در قالب این برنامه بیش از ۲۶۵هزار نیروی بهداشت جامعه (کارکنان بهداشت محلی) به همراه پزشکان و پرستاران، خدمات اولیه را به حدود ۶۷درصد جمعیت کشور ارائه می‌کنند و با آموزش، پیگیری منزل به منزل و حل مشکلات بهداشتی ساده، بار مراجعه به بیمارستان‌ها را کاهش داده‌اند.
هزینه اجرای این برنامه حدود ۵۰دلار به ازای هر نفر در سال بوده اما نتایج آن از جمله کاهش قابل‌توجه نرخ بستری‌های بیمارستانی و مرگ‌ومیر قابل پیشگیری در سراسر کشور همراه با بهبود دسترسی عادلانه به خدمات سلامت بسیار چشم‌گیر بوده است.
مطالعات نشان می‌دهد این برنامه علاوه بر ارتقای شاخص‌های سلامت همچون کاهش مرگ‌ومیر کودکان و بیماری‌های واگیردار، فشار مالی بر سیستم درمانی تخصصی را کم کرده و به عنوان یک رویکرد مقرون‌به‌صرفه شناخته می‌شود. تجربه برزیل نشان می‌دهد سرمایه‌گذاری در مراقبت اولیه و حضور فعال نیروهای بهداشتی در جامعه می‌تواند در یک کشور با درآمد متوسط، هم موجب بهبود عدالت در سلامت شود و هم هزینه‌های کلی نظام درمان را مهار کند.
هند - تمرکز بر پیشگیری برای تعدیل هزینه‌ها: کشور هند با جمعیت عظیم خود با چالش مضاعفی در حوزه سلامت مواجه است؛ از یک سو بیماری‌های واگیر و سوءتغذیه و از سوی دیگر رشد روزافزون بیماری‌های غیرواگیر. تا چندی پیش الگوی هزینه‌کرد سلامت در هند اغلب درمان‌محور بود و تنها ۱۴درصد از مخارج سلامت صرف فعالیت‌های پیشگیرانه و بهداشت همگانی می‌شد. این عدم تعادل منجر به ازدحام بیمارستان‌ها، هزینه‌های کمرشکن درمان برای خانوارها و در نهایت فشار مالی بر دولت و بیمه‌ها شده بود.
اما دولت هند در قالب برنامه ملی سلامت (از جمله طرح آیوشمان بهارات)، دو رویکرد مکمل را پیش گرفته است: گسترش پوشش بیمه درمان برای کاستن از هزینه‌های مستقیم مردم، و ایجاد ۱۵۰هزار مرکز سلامت و تندرستی در سراسر کشور که تمرکز ویژه بر پیشگیری و مراقبت اولیه دارند. این مراکز خدماتی چون غربالگری دیابت و فشار خون، واکسیناسیون، مراقبت‌های دوران بارداری و آموزش سلامت را ارائه می‌دهند.
هدف از این تحول تغییر رویکرد از سیستم درمانی واکنشی به یک سیستم پیشگیرانه است که در آن با صرف درصد بیشتری از بودجه برای مراقبت‌های پیشگیرانه و سرپایی (در مقایسه با ۱۴درصد فعلی)، در بلندمدت از ناکارآمدی‌ها و هزینه‌های سنگین بستری کاسته شود. هرچند این برنامه‌ها هنوز در حال گسترش است، اما پیش‌بینی‌ها حاکی از آن است که افزایش سهم پیشگیری در هزینه‌های سلامت هند، می‌تواند به بهبود شاخص‌هایی نظیر ضریب خسارت بیمه‌های درمانی و کاهش پرداختی خویش فرما منجر شود.
آفریقای جنوبی - اولویت‌بخشی ملی به مداخلات کم‌هزینه: آفریقای جنوبی به عنوان یک کشور با درآمد متوسط و نظام بیمه‌ای در حال توسعه، در تدوین سیاست‌های سلامت خود توجه ویژه‌ای به مداخلات پیشگیرانه کم‌هزینه اما پُربازده داشته است. بررسی‌ها نشان می‌دهد برنامه اولویت‌بندی بهداشت ملی این کشور تا ۹۵درصد با فهرست مداخلات مقرون‌به‌صرفه و سودمند (cost-saving) شناخته‌شده در جهان تطابق دارد.
این بدان معناست که به طور تقریبی هر اقدام پیشگیرانه‌ای که شواهد بین‌المللی از اثربخشی اقتصادی آن حکایت دارد (از واکسیناسیون HPV گرفته تا غربالگری سیفلیس در مادران باردار و برنامه‌های کنترل HIV) در چارچوب سیاست‌های ملی سلامت آفریقای جنوبی گنجانده شده است. تجربه آفریقای جنوبی نشانگر آن است که اگر دولت و بیمه‌گران بر اقدامات پیشگیرانه «با ارزش بالا» متمرکز شوند، می‌توانند بهره‌وری هزینه‌ها را افزایش داده و منابع را به سمت مداخلاتی سوق دهند که بیشترین کاهش بار بیماری به‌ازای هر دلار هزینه را رقم می‌زنند.
تایلند - منافع اقتصادی پیشگیری از سوانح: کشور تایلند نمونه‌ای گویا از تاثیر پیشگیری بر شاخص‌های کلان اقتصادی است. این کشور طی دو دهه اخیر با برنامه‌های ملی ایمنی جاده‌ای و اقدامات چندبخشی (تقویت قوانین رانندگی، ارتقای زیرساخت‌های حمل‌ونقل ایمن، آموزش همگانی) در تلاش بوده آمار بالای تلفات و صدمات جاده‌ای را کاهش دهد. اهمیت اقتصادی این مساله در یک پژوهش بانک جهانی اینگونه تبیین شده است که اگر تایلند بتواند در بازه ۲۰۱۴ تا ۲۰۳۸تعداد مرگ‌ومیرها و مصدومیت‌های جاده‌ای را به نصف کاهش دهد، تولید ناخالص داخلی سرانه کشور تا ۲۲درصد بیش از حالت عدم مداخله رشد خواهد داشت.
این رشد قابل‌توجه ناشی از حفظ جان و سلامت نیروی کار، کاهش هزینه‌های پزشکی و توان‌بخشی مصدومان و جلوگیری از اتلاف سرمایه‌های انسانی است. در سطح خردتر، کاهش تصادفات به معنای کاهش خسارات بیمه‌ای نیز هست؛ شرکت‌های بیمه درمانی و بیمه‌های عمر از رهگذر کاهش غرامت‌های ناشی از حوادث، منافع مالی مستقیم می‌برند. تجربه تایلند نشان می‌دهد سرمایه‌گذاری دولت و هم‌سویی بخش‌های بیمه‌ای در پیشگیری از حوادث (یک نوع پیشگیری اولیه) می‌تواند نه تنها ضریب خسارت بیمه‌ها را بهبود بخشد بلکه دستاوردهای کلان اقتصادی و توسعه‌ای به همراه داشته باشد.
علاوه بر موارد اشاره‌شده شایسته است به برنامه پزشک خانواده در ایران که شبکه‌ای گسترده برای ارائه مراقبت‌های اولیه و واکسیناسیون روستاییان ایجاد کرد به طور ویژه نام برد. با توجه به این تجارب روشن است که کشورهای با درآمد کم و متوسط نیز می‌توانند با طراحی و اجرای هوشمندانه سیاست‌های پیشگیرانه، ضمن ارتقای سلامت شهروندان، منابع بیمه‌ای خود را در مسیر پایدارتری قرار دهند.
سازمان بهداشت جهانی و بانک جهانی از این‌رو توصیه می‌کنند رویکرد «سلامت در همه سیاست‌ها» اتخاذ شود تا بخش‌های مختلف (آموزش، حمل‌ونقل، کشاورزی، رسانه و...) در خدمت اهداف پیشگیری و کاهش عوامل خطر سلامتی قرار گیرند. پرواضح است که با اجرای برنامه‌های مناسب، بار بیماری‌ها کاهش یافته و بیمه‌ها نیز قادر خواهند بود ضریب خسارت خود را مدیریت کرده و خدمات بهتری به مردم ارائه دهند.
شواهد علمی و تجربیات اجرایی کشورهای مختلف نشان می‌دهد که پیشگیری نه تنها از منظر سلامت همگانی بلکه از جنبه مالی برای صنعت بیمه کشور و اقتصاد ملی بسیار سودمند است. با اجرای مداخلات پیشگیرانه در سطوح اولیه، ثانویه و ثالثیه می‌توان از بروز بسیاری از بیماری‌ها و عوارض پرهزینه جلوگیری کرد و بدین‌ترتیب تعداد و شدت خسارات پرداختی توسط بیمه‌گران را کاهش داد. تحلیل‌های هزینه-فایده حاکی از آن است که بسیاری از برنامه‌های پیشگیری در بلندمدت خود موجب صرفه‌جویی مالی می‌شوند و بازگشت سرمایه قابل‌توجهی دارند.
البته برای بهره‌گیری کامل از این پتانسیل، غلبه بر چالش‌هایی همچون تامین پایدار بودجه پیشگیری، اصلاح مشوق‌های بیمه‌ای، تقویت نظام ارائه خدمات اولیه و ارتقای فرهنگ سلامت‌محوری ضروری است. کاهش ضریب خسارت بیمه‌های پایه و مکمل درمان در گرو تغییر پارادایم نظام سلامت از رویکرد درمان‌محور به رویکرد پیشگیرانه است؛ رویکردی که در آن پیشگیری یک اولویت سرمایه‌گذاری تلقی می‌شود و تمامی ذی‌نفعان (دولت، بیمه‌ها، ارائه‌دهندگان خدمت و مردم) در جهت تحقق آن هم‌افزا عمل می‌کنند. با چنین تغییری نه تنها پایداری مالی و سودآوری بیمه‌های درمان افزایش می‌یابد، بلکه جامعه‌ای سالم‌تر و پویا‌تر خواهیم داشت که رکن اساسی توسعه پایدار است.
