در این راستا یکی از شاخص‌‌‌های مهم برای ارزیابی عملکرد مالی شرکت‌های بیمه گر «ضریب خسارت» است که معیاری برای سنجش میزان تعادل بین درآمد و هزینه‌‌‌های پرداختی برای خدمات درمانی محسوب می‌شود. بررسی این شاخص می‌تواند به شناسایی نقاط قوت و ضعف منجر شده و به سیاستگذاران در اصلاح ساختارهای بیمه‌‌‌ای کمک کند. ضریب بالا می‌تواند نشانه‌‌‌ای از کفایت پوشش‌‌‌دهی اما ناکارآمدی در مدیریت ریسک باشد، در حالی که ضریب پایین ممکن است به معنای عدم‌پرداخت خسارت‌‌‌های واقعی و کاهش کیفیت خدمات تلقی شود. در ارزیابی این شاخص، باید عواملی همچون رفتار بیمه‌‌‌گذاران، شیوه‌‌‌های قیمت‌گذاری، ساختار نظارتی، و‌سازوکارهای کنترل تقلب مورد توجه قرار گیرد.

بیمه درمان تکمیلی کشور به‌‌‌عنوان مکمل پوشش‌‌‌های پایه‌‌‌ای درمان که توسط سازمان تامین اجتماعی و سازمان بیمه سلامت ارائه می‌‌‌شوند، از سوی شرکت‌های بیمه‌‌‌گر بازرگانی و اغلب در قالب قراردادهای گروهی عرضه می‌شود. در حال حاضر بیش از سی‌درصد جمعیت تحت پوشش این نوع بیمه قرار دارند، اما ساختار موجود دارای نواقص و چالش‌‌‌های جدی در سطوح نظارتی، فنی، اطلاعاتی و رفتاری است که منجر به ناکارآمدی‌‌‌های مالی از جمله افزایش چشمگیر ضریب خسارت شده است. در بسیاری از شرکت‌های بیمه گر این شاخص از مرز ۱۰۰‌درصد عبور کرده و به محدوده‌‌‌ای وارد شده که نه تنها سودآوری را از بین برده، بلکه پایداری این رشته بیمه‌‌‌ای را در بلندمدت تهدید می‌کند.

عوامل کلیدی موثر بر افزایش ضریب خسارت در بیمه درمان تکمیلی ایران

فقدان نظام یکپارچه الکترونیکی اطلاعات سلامت (EHR): یکی از مهم‌ترین چالش‌‌‌ها در ساختار بیمه درمان تکمیلی کشور، فقدان یک نظام جامع و یکپارچه ثبت اطلاعات پزشکی و بیمه‌‌‌ای است. این مساله باعث شده است که شرکت‌های بیمه در ارزیابی ریسک بیمه‌‌‌شدگان، تحلیل سوابق درمانی و طراحی طرح‌‌‌های بیمه‌‌‌ای متناسب با نیازها و ریسک‌‌‌های واقعی، دچار ابهام و عدم‌اطمینان بالا شوند. در غیاب چنین سامانه‌‌‌ای شناسایی مصادیق تقلب، تکرار خدمات، تجویزهای غیرضروری و هزینه‌‌‌های غیرواقعی با دشواری زیادی همراه است.

تعرفه‌‌‌گذاری غیراقتصادی و ناهماهنگ با واقعیت بازار خدمات درمانی: تعرفه‌های خدمات درمانی که توسط دولت و نهادهای ناظر به‌‌‌ویژه شورای عالی بیمه سلامت معین می‌شود، اغلب کمتر از قیمت واقعی خدمات در بخش خصوصی بوده و منجر به ایجاد شکاف تعرفه‌‌‌ای شده‌‌‌اند. بنابراین شرکت‌های بیمه ناگزیرند هزینه‌‌‌هایی فراتر از پیش‌بینی‌‌‌های فنی و اکچوئری خود پرداخت نمایند که همین امر یکی از دلایل اصلی افزایش ضریب خسارت و زیان‌‌‌دهی است. همچنین نبود مکانیزم به‌‌‌روزرسانی منظم تعرفه‌‌‌ها با در نظر گرفتن تورم حوزه سلامت، فشار مالی مضاعفی بر بیمه‌‌‌گران وارد می‌‌‌سازد.

مصرف‌‌‌گرایی بیمه‌‌‌شدگان(Overutilization): در نبود نظام فرانشیز پویا، مشارکت موثر بیمه‌‌‌گذار در پرداخت هزینه‌‌‌ها یا سیستم ارزیابی هزینه-فایده خدمات درمانی بخش بزرگی از بیمه‌‌‌شدگان تمایل دارند از حداکثر ظرفیت قرارداد خود بهره‌‌‌برداری کنند، حتی اگر به آن نیاز درمانی واقعی نداشته باشند. این مساله که تحت عنوان استفاده بیش‌‌‌ازحد یا مصرف القایی شناخته می‌شود، ناشی از عدم‌آگاهی بیمه‌‌‌گذاران از بار مالی خدمات، ضعف دانش سلامت و گاه مشوق‌‌‌های مالی مراکز درمانی برای ارائه خدمات بیشتر است.

فقدان سازوکارهای نظام‌‌‌مند مقابله با تقلب و سوء‌‌‌استفاده:  در شرایطی که ابزارهای هوشمند شناسایی تخلفات مانند الگوریتم‌‌‌های کشف ناهنجاری، داده‌‌‌کاوی (Data Mining) و راستی‌‌‌آزمایی خودکار اطلاعات در ساختار بیمه‌‌‌های درمانی کشور به‌‌‌صورت موثر پیاده‌سازی نشده‌‌‌اند، پدیده‌‌‌هایی چون ارائه صورتحساب‌‌‌های ساختگی، تجویزهای غیرضروری یا جعلی و هم‌‌‌تبانی برخی مراکز درمانی با بیمه‌‌‌گذاران موجب تحمیل هزینه‌‌‌های غیرمنطقی به شرکت‌های بیمه می‌شود.

رقابت شدید و غیر‌استاندارد شرکت‌های بیمه در تعیین نرخ‌های غیرفنی (Underpricing): یکی از مهم‌ترین عوامل ساختاری رفتار غیرحرفه‌‌‌ای برخی شرکت‌های بیمه گر در رقابت برای جذب مشتری از طریق کاهش نرخ‌ها به زیر حد فنی و اکچوئری است. این رقابت شدید که اغلب تحت فشار بازار و به‌‌‌ویژه قراردادهای بزرگ صورت می‌گیرد، منجر به انعقاد قراردادهایی می‌شود که از ابتدا زیان‌‌‌ده هستند. در چنین شرایطی شرکت بیمه‌‌‌گر در معرض عدم‌توازن درآمد و هزینه و فرسایش سرمایه فنی خود قرار می‌گیرد. این مسأله افزون بر تضعیف پایداری مالی شرکت‌ها به بی‌‌‌اعتمادی عمومی نسبت به صنعت بیمه منجر می‌شود. 

ترکیب عوامل فوق‌الذکر یک اکوسیستم بیمه‌‌‌ای ایجاد کرده که در آن نه تنها اصول فنی و محاسبات ریسک رعایت نمی‌شود، بلکه تعامل بین بازیگران مختلف (بیمه‌‌‌گر، بیمه‌‌‌گذار، مراکز درمانی و نهاد ناظر) دچار عدم‌توازن و ناکارآمدی ساختاری است. تداوم این روند تهدیدی جدی برای بقای بیمه درمان تکمیلی به‌‌‌عنوان یک ابزار حمایت مالی محسوب می‌شود و ضرورت اصلاحات ساختاری، هوشمند‌‌‌سازی و توسعه چارچوب‌‌‌های نظارتی مبتنی بر داده را به شکلی فوری برجسته می‌‌‌سازد.

صرف وجود شرکت‌های خصوصی یا دولتی تعیین‌‌‌کننده موفقیت یا شکست در کنترل ضریب خسارت نیست؛ بلکه آنچه نقش حیاتی دارد، دسترسی به داده‌‌‌های جامع، دقیق و بهنگام، سیاستگذاری مبتنی بر شواهد 

(evidence-based policymaking)، سازوکارهای نظارتی شفاف و الزام‌‌‌آور و فرهنگ بیمه‌‌‌ای مسوولانه و رفتار بهینه مصرف‌کنندگان است.

راهکارهای پیشنهادی

با توجه به چالش‌‌‌های ساختاری و عملکردی نظام بیمه درمان تکمیلی در ایران و بر پایه تجارب موفق سایر کشورها مجموعه‌‌‌ای از راهکارهای اصلاحی در سطوح سیاستگذاری، فناورانه، نظارتی و فرهنگی به شرحی که در ادامه می‌آید، قابل پیشنهاد است. 

یکی از پیش‌‌‌نیازهای اساسی برای مدیریت ریسک، پیشگیری از تقلب، پایش به‌‌‌موقع هزینه‌‌‌ها و طراحی محصولات بیمه‌‌‌ای دقیق، وجود بانک اطلاعات سلامت الکترونیکی و یکپارچه است. در غیاب این زیرساخت نه تنها امکان تحلیل داده‌‌‌های سلامت و هزینه‌‌‌های درمانی محدود می‌شود، بلکه تعامل بین نهادهای بیمه‌‌‌گر، مراکز درمانی و دستگاه‌‌‌های ناظر نیز دچار اختلال خواهد بود. دولت می‌تواند با ایجاد یک سکوی ملی و یکپارچه و اعطای دسترسی به بیمه گران زمینه تبادل امن، آنی و دقیق داده‌‌‌های سلامت را فراهم سازد.

یکی از دلایل عمده افزایش ضریب خسارت، عدم‌انطباق تعرفه‌‌‌های خدمات درمانی با هزینه‌‌‌های واقعی بازار و عدم‌شفافیت در مفاد قراردادهای بیمه‌‌‌ای است. ایجاد نظام تعرفه‌‌‌گذاری مبتنی بر تحلیل هزینه-فایده، استفاده از قیمت‌گذاری مبتنی بر ارزش و الزام شرکت‌ها به ارائه شفاف اطلاعات پوشش، فرانشیز، سقف تعهدات و استثنائات می‌تواند اعتماد عمومی را افزایش داده و رفتارهای پرهزینه را مهار کند.

بهره‌‌‌گیری از روش‌های پیشرفته کاوش کلان داده‌ها، الگوریتم‌‌‌های یادگیری ماشین و مدل‌‌‌های آماری شرکت‌های بیمه را قادر می‌‌‌سازد تا ریسک بیمه‌‌‌گذاران را به‌‌‌دقت برآورد کنند، نیز بسته‌‌‌های بیمه‌‌‌ای متناسب با پروفایل ریسک طراحی نمایند و احتمال تقلب یا استفاده غیرمنطقی را پیش‌بینی و کنترل کنند. پیشنهاد می‌شود زیرساخت فناوری اطلاعات شرکت‌های بیمه و نهادهای ناظر، به‌‌‌گونه‌‌‌ای ارتقا یابد که تحلیل‌‌‌پذیری داده‌‌‌ها در مقیاس کلان و بلادرنگ ممکن شود.

رفتار غیربهینه بیمه‌‌‌گذاران از جمله مراجعات غیرضروری، پیگیری خدمات خارج از ضرورت پزشکی و استفاده نامتناسب از پوشش‌‌‌ها یکی از علل کلیدی در افزایش هزینه‌‌‌های بیمه‌‌‌ای است. توسعه برنامه‌‌‌های آموزش همگانی برای ارتقا دانش بیمه‌‌‌ای و آگاهی از پیامدهای سوءاستفاده از خدمات می‌تواند به شکل‌‌‌گیری یک فرهنگ مصرف مسوولانه کمک کند. این اقدامات می‌تواند از طریق رسانه ملی، سکوهای برخط و همکاری با وزارت آموزش و پرورش و وزارت بهداشت پیگیری شود.

یکی از ابزارهای سیاستگذاری کارآمد اعمال سازوکارهای انگیزشی و کنترلی بر مبنای عملکرد مالی شرکت‌های بیمه‌‌‌گر است. به‌‌‌عنوان نمونه شرکت‌هایی که ضریب خسارت خود را در بازه استاندارد حفظ کنند می‌توانند از مزایای مالیاتی، تخصیص منابع تشویقی یا دسترسی به پرتفوی‌های کشوری برخوردار شوند. در مقابل شرکت‌هایی که با ارائه نرخ‌های غیر‌فنی موجب اخلال در بازار می‌‌‌شوند، باید مشمول جریمه‌‌‌های انضباطی شوند.

موفقیت در اصلاح نظام بیمه درمان تکمیلی کشور مستلزم یکپارچگی میان فناوری، تنظیم‌‌‌گری، آموزش عمومی و مشوق‌‌‌های اقتصادی است. تجربه کشورهای موفق نشان می‌دهد که تنها با اتکای همزمان به داده‌ها، قانون و فرهنگ می‌توان ضریب خسارت را به سطحی پایدار و قابل پیش‌بینی رساند. پیشنهادهای فوق، چارچوبی عملیاتی برای گام‌‌‌برداشتن در این مسیر فراهم می‌‌‌سازد.

* عضو میز تخصصی درمان پژوهشکده بیمه مرکزی