همشهری آنلاین – مریم سرخوش: دکتر محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در نشست خبری گفت: پوشش بیمه‌ سلامت برای ۵ دهک اول جامعه همچنان به صورت رایگان در حال اجراست و تخفیف‌هایی برای پوشش بیمه‌ای سایر دهک‌ها ادامه دارد.

او با اشاره به جنگ ۱۲ روزه عنوان کرد: سازمان بیمه سلامت ۸ هزار میلیارد تومان طی جنگ ۱۲ روزه به موسسات پرداخت کرد تا خدمات‌رسانی ادامه داشته باشد. البته در بخشی از پرداخت‌ها، وقفه‌ای ایجاد شده که این وقفه به چهار ماه رسیده و امیدواریم پرداخت‌های مستمر به موسسات از طریق سازمان برنامه‌وبودجه و بانک‌ها انجام‌ شود.

ناصحی درباره صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج بیان کرد: تاکنون ۲ میلیون و ۶۰۰ هزار نفر در سامانه بیماران خاص و صعب العلاج ثبت و نشان‌دار شده و خدمت می‌گیرند. ۱۳۰ گروه بیماری تحت پوشش این صندوق هستند و ۶۹ گروه بیماری هم به صورت مشخص در سامانه ها بارگذاری شده و نیازی به مراجعه حضوری نیست. اعتبار این صندوق در سال جاری ۱۲.۴ همت بود که البته با توجه به افزایش تعرفه‌ها و افزایش قیمت دارو به منابع بیشتری نیاز داریم. ۸۵ درصد از اعتبارات به صورت خودکار و بدون مراجعه مستقیم به دفاتر بیمه سلامت انجام می‌شود. وقفه‌هایی در زمینه پرداخت در سامانه‌های تامین اجتماعی وجود داشت که این مشکلات در حال رفع است.

او همچنین درباره بیماران تحت پوشش این صندوق گفت: هنگام ایجاد این صندوق پیش بینی شد که تمام بیماران مبتلا به سرطان و سایر ۱۲ گروه نیازمند تحت پوشش کامل قرار گیرد اما اعتبار مورد نیاز برای این صندوق حداقل سه برابر برآورد اولیه است. امیدواریم که دولت و مجلس اعتبار کافی مورد نیاز صندوق حمایت از بیماران خاص و صب العلاج را اختصاص دهند تا بتوانیم تمام هزینه‌ها را پوشش دهیم.

به گفته ناصحی بیماران مبتلا به سرطان، بیماران کلیوی، دیالیزی، مبتلا به MS و SMA همچنین هموفیلی بیشترین بیماران صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج هستند و ۸۵ درصد هزینه‌های این صندوق مربوط به هزینه‌های دارویی است.

صدور ۴۵۶ میلیون نسخه الکترونیک

ناصحی با اشاره به تشکیل معاونت پیشگیری در سازمان بیمه سلامت بیان کرد: نگاه درمانی در بیمه‌ها جواب نمی‌دهد. پیشنهاد داده‌ایم که ۵درصد از اعتبارات بند «چ» به حوزه پیشگیری اختصاص پیدا کند. پیشگیری نباید به نگاه بیمه‌ای محدود شود و باید برای پیشگیری سرمایه‌گذاری کرد. سازمان بیمه سلامت برای آموزش در حوزه پیشگیری در زمینه آموزش مدارس، مهدکودک‌ها و آموزش عمومی سرمایه‌گذاری کرده و تفاهم‌نامه‌ای وزارت ورزش و صدا و سیما برای ارتقا موضوع پیشگیری منعقد کرده‌ایم.

به گفته مدیرعامل سازمان بیمه سلامت از زمان اجرای نسخه الکترونیک تا به امروز ۴۵۶ میلیون نسخه الکترونیک در کشور صادر شده و این عدد در ابتدای سال تا کنون ۳۱ میلیون نسخه بوده که نشان از استمرار روند نوسازی دارد. همچنین بیش از ۳ میلیون خدمت در ۱۲ روز جنگ به مردم ارائه شده است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در بخش دوم سخنان خود و در پاسخ به پرسش یک خبرنگار مبنی بر ارائه خدمات دندانپزشکی توضیح داد: خدمات دندانپزشکی جزو خدمات گران به حساب می‌آید اما تعداد خدمات تحت پوشش بیمه سلامت از ۱۴ مورد به ۲۰ مورد افزایش پیدا کرده است. خدمات دندانپزشکی برای مادران باردار و کودکان در مراکز بهداشتی به صورت رایگان ارائه می‌شود و در مراکز خصوصی نیز بر اساس تعرفه است. همچنین ‌بینی کرده‌ایم که مبلغ ۱۲ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان برای هر بیمار مبتلا به بیماری‌های صعب‌العلاج در حوزه دندانپزشکی در نظر بگیریم و سقفی برای سایر بیماران تعیین نشده است.

ناصحی درباره خدمات روانشناسی تحت پوشش بیمه سلامت هم بیان کرد: شش خدمت بزرگ روانشناسی به سامانه‌های بیمه سلامت اضافه شده و این بیمه با ۹ مرکز قرارداد دارد. البته خدمات روانشناسی چندان مورد استقبال قرار نگرفته اما طی سال گذشته ۱۱ میلیارد تومان هزینه کرده‌ایم.

مدیرعامل بیمه سلامت در پاسخ به سوال همشهری آنلاین درباره افزایش احتمالی قیمت دارو بیان کرد:: افزایش قیمت دارو فشار مالی به سازمان‌های بیمه‌گر وارد کرده اما باید صنعت را هم سرپا نگه داشت. موضوع افزایش قیمت دارو باید از طریق پیش‌بینی بودجه یا متمم‌ها جبران شود. اگر موضوع پیش‌بینی بودجه یا افزایش متمم‌ها لحاظ نشود، پرداخت از جیب مردم افزایش خواهد داشت.

افزایش قیمت دارو با تامین بودجه

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران درباره وضعیت وضعیت صندوق بیمه عشایر روستاییان گفت: اغلب جمعیت روستایی و عشایری کشور تحت پوشش بیمه سلامت هستند چندین میلیون نفر از آنها خدمات درمانی را در بخش دولتی و دانشگاهی دریافت می‌کنند. در حال حاضر، حدود ۹۵ درصد خدمات تحت پوشش بیمه است و پیش بینی می‌شود که پوشش بیمه‌ای خدمات برای این افراد با اجرای کامل نظام ارجاع به صورت ۱۰۰ درصدی شود.

ناصحی درباره ارائه خدمات به عشایر و روستاییان هم بیان کرد: وقفه‌ای در ارائه این خدمات نداریم هر چند که محدودیت‌های منابع مواجه وجود داشته است. اما هزینه‌های صندوق روستایی و عشایر طی سال گذشته تامین شد و دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور با مشکل خاصی در این زمینه مواجه نشدند. البته میزان سرانه‌ای که می‌بایست به ازای هر نفر یا خانوار پرداخت شود، کمتر از یک سوم سرانه کلی سازمان بیمه سلامت است. با توجه به پیگیری‌های مستمری که انجام می‌دهیم امیدوارم که این موضوع در سال آینده اصلاح شود و مبلغ ۳۹ همت پیش‌بینی شده براساس قانون به طور کامل تخصیص دهند. در حال حاضر، بخش قابل توجهی از منابع به صورت بدهی باقیمانده است و این بدهی‌ها می‌بایست در اسرع وقت وصول شود تا خدمات بدون اختلال ارائه شود.

درمان رایگان کودکان فشار ادامه دارد

این مسئول درباره درمان رایگان کودکان کمتر از ۷ سال هم توضیح داد: درمان رایگان کودکان کمتر از ۷ سال ادامه دارد اما سبب فشار زیاد بر نقدینگی بیمارستان‌های کودکان شده است؛ چرا که این مراکز منابع درآمدی دیگری ندارند. تصمیم گرفته شده که بیمه‌ها حتی به میزان ۵۰ درصد در زمینه هزینه‌ها به بیمارستان‌ها کمک کنند اما به دلیل کمبود منابع در پایان سال گذشته، ادامه این حمایت ممکن نشد.

ناصحی تاکید کرد: بیمارستان‌های کودکان درآمدزا نیستند و نمی‌توانند هزینه‌های خود را به تنهایی تامین کنند. به همین دلیل باید درمان کودکان کمتر از ۷ سال در نظام ارجاع انجام شود و اگر از این مسیر باشد، هزینه‌ها به صورت ۱۰۰ درصدی پوشش داده می‌شود. در غیراینصورت مراجعه به کلینیک‌ها و بیمارستان‌ها به صورت بی‌برنامه می‌شود و شاهد افزایش مراجعه به مراکز درمانی هستیم که سبب هدررفت وقت پزشکان و افزایش هزینه‌هاست.

هدف اصلی از اجرای دارویار

مدیرعامل بیمه سلامت درباره اجرای طرح دارویار گفت: هدف اصلی اجرای طرح دارویار این است که منابع به مصرف کننده نهایی برسد تا از سوء استفاده‌های احتمالی و قاچاق جلوگیری کرد. عملکرد این طرح در آغاز اجرا خوب بود و سهم مردم از پرداخت کاهش یافت اما بخشی از افزایش قیمت داروها به دلیل افزایش چند بار قیمت داروها در طی سال در قیمت‌های بیمه‌ای اعلام نشد و فاصله میان قیمت واقعی و قیمت بیمه‌ای ایجاد شد که این امر به اصلاح نیاز دارد. قیمت‌ها باید مورد تایید شورای عالی بیمه و سازمان برنامه و بودجه باشد.

این مسئول درباره پرداخت‌های دارویی هم بیان کرد: بخشی از پرداخت‌های دارویی برای بیمارستان‌ها و بخش دیگر برای داروخانه‌هاست. مطالبات فروردین ماه داروخانه‌ها پرداخت شده و همچنین اسناد پرداختی را آماده کرده‌ایم تا به محض دریافت اولین اعتبارات از سازمان برنامه و بودجه، مطالبات اردیبهشت ماه را پرداخت کنیم. میزان معوقات پرداخت داروخانه‌ها حدود ۲ تا ۳ ماه است. با توجه به تفاهم‌نامه‌ای که با یکی از بانک‌ها و سازمان برنامه و بودجه منعقد کرده‌ایم و اگر این تفاهمنامه عملیاتی شود، پرداخت مطالبات داروخانه‌ها به روز می‌شود و معوقه دو تا سه ماهه نیز از میان برداشته می‌شود.

ناصحی با تاکید بر این که تامین منابع بیمه سلامت یک موضوع مهم است، ادامه داد: افزایش بودجه داشتیم اما با توجه به افزایش هزینه‌ها و نرخ تورم جامعه، بودجه دریافتی پاسخگوی هزینه‌ها نیست. بر اساس قانون، منابع مختلفی برای تامین منابع بیمه سلامت در نظر گرفته شده اما تامین منابع بر مبنای آن انجام نمی‌شود. به طور مثال، آن دسته کارمندان دولت که بیمه پایه آنها بیمه سلامت است باید ۷ درصد حق بیمه خود را پرداخت کنند که ۲ درصد سهم کارمند و بقیه بر عهده دولت است اما فقط سهم کارمند به سازمان بیمه سلامت پرداخت می‌شود. ۳۹ همت هم برای صندوق روستایی و عشایر باید به سازمان پرداخت می‌شد که فقط ۱۴.۵ همت پرداخت می‌شود. هیچ پولی هم برای بیمه ۵ دهک اول جامعه دریافت نمی‌کنیم و جمعیت آنها حدود ۱۰ تا ۱۲ میلیون نفر برآورد می‌شود.

به گفته ناصحی، اگر اعتبار مورد نیاز بیمه سلامت تامین نشود نه تنها میزان بدهی سازمان افزایش پیدا می‌کند بلکه این خطر وجود دارد که سبب کاهش کیفیت خدمات هم بشود. مسائل منابع اعتباری سازمان بیمه سلامت در بودجه سال آینده باید اصلاح شود تا از بروز مشکلات جلوگیری کنیم.

وظیفه بیمه سلامت در نظام ارجاع

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره نظام ارجاع هم بیان کرد: برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در دو استان کشور اجرا شده اما این برنامه با توجه به پیگیری‌های رئیس جمهور در حال بازنگری و اجرای مجدد است. بیمه سلامت به عنوان یکی از عوامل اجرا کننده در کنار سایر مجموعه‌ها قرار دارد تا بتوانیم طرح را به خوبی اجرا کنیم. اعتبار مورد نیاز این موضوع دیده شده که بخش روستایی در اختیار بیمه سلامت است.